Bepaling Van Die Beste Ouderdom Om 'n Hond Te Steriliseer Of Te Kastreer

2024 Outeur: Daisy Haig | [email protected]. Laas verander: 2023-12-17 03:04

Wanneer moet u u hond gesteriliseer of gesteriliseer word?

Hierdie artikel is met vergunning van AKC Canine Health Foundation.

Deur Margaret Root-Kustritz, DVM, PhD

Universiteit van Minnesota

As gevolg van kulturele of ekonomiese verbod, word tewe en honde in baie wêrelddele nie gesteriliseer of gekastreer nie, tensy hulle voortplantingskanale het. In die Verenigde State word feitlik alle tewe en honde egter op 'n stadium in hul lewe steriel gemaak deur 'n operasie. Dit maak dit beter moontlik om reproduksie te beheer by diere wat nie meer in staat is om te teel of dit nie as wenslik beskou word nie, en dit verwyder gedrag en fisiese veranderinge wat verband hou met die teenwoordigheid van voortplantingshormone wat honde-eienaars aanstootlik vind. Die operasies wat die meeste uitgevoer word, is ovariohysterektomie (verwydering van die baarmoeder en albei eierstokke), wat gewoonlik spaying genoem word, en kastrasie (verwydering van beide testes en die gepaardgaande epididieme). Kastrasie word gewoonlik ook neutering genoem, hoewel die term die korrekste gebruik kan word vir chirurgie van beide geslagte. Gesamentlik kan na hierdie operasies verwys word as gonadektomie, verwydering van die kliere of voortplantingsorgane.

Die verwydering van die eierstokke elimineer die afskeiding van die hormone estrogeen en progesteroon. Die verwydering van die testes elimineer die afskeiding van die hormoon testosteroon. Uitskakeling van hierdie hormone lei uiteraard tot afname in gedrag en fisiese veranderinge wat verband hou met die afskeiding daarvan, soos hittegedrag, swelling van die vulva, en bloeding in die bene van die tewe, en toename en swerwing by honde. Voortplantingshormone het egter 'n effek op ander weefsels in die liggaam en die verwydering van die hormone kan die stelsels per ongeluk negatief beïnvloed. Ander, minder voor die hand liggende, hormoonveranderings kom ook voor na gonadektomie, insluitend aanhoudende verhoging in hormone wat die afskeiding van estrogeen, progesteroon en testosteroon beheer. Of hierdie ander hormoonveranderinge ander stelsels positief of negatief beïnvloed, is onduidelik.

Hierdie referaat is 'n oorsig van wat in die veeartsenykundige literatuur aangetoon is oor die effek van gonadektomie op die dier as geheel. Hierdie bespreking spreek nie die samelewingsprobleem van oorbevolking aan troeteldiere aan nie. Die skrywer is van mening dat diere sonder eienaar of voog gesteriliseer of gekastreer moet word voordat hulle in 'n nuwe huis aangeneem word, as een van die vele inisiatiewe wat nodig is om die aantal honde wat jaarliks in die Verenigde State doodgemaak word, te verminder. Hierdie bespreking verwys eerder na honde met verantwoordelike eienaars of voogde wat honde as huisdiere onderhou, nie toelaat dat die diere vry rondloop nie en die diere gereeld veeartsenykundige sorg bied.

Bewyse in hierdie konteks word gedefinieer as geloofwaardige inligting uit eweknie-geëvalueerde navorsing. Studies met meer honde is meer waardevol as verslae van enkele gevalle. Veelvuldige studies wat 'n gegewe verskynsel dokumenteer, is meer werd as enkelvraestelle. Die voorkoms in hierdie konteks word as persentasie gerapporteer; dit is die getal aangetaste diere uit 'n ewekansige monster van 100. In veeartsenykundige medisyne word enige toestand met 'n voorkoms van meer as 1% as algemeen beskou. Lesers word aangemoedig om alle manuskripte wat van belang is, aandagtig deur te lees en om hul veearts te vra vir verduideliking indien nodig. Hierdie artikel word saamgestel uit 'n meer gedetailleerde, uitgebreide manuskrip wat deur u veearts beskikbaar is (Root Kustritz MV. Bepaling van die optimale ouderdom vir gonadektomie van honde en katte. Tydskrif van die Amerikaanse Veterinêre Mediese Vereniging 2007; 231 (11): 1665 -1675).

Waarom doen ons bespuiting of kastrasie op 6 maande ouderdom?

Die meeste veeartse in die Verenigde State beveel aan dat tewe en honde tussen 6 en 9 maande gesteriliseer of gekastreer word. Dit is nie gebaseer op wetenskap nie; niemand het 'n grootskaalse studie uitgevoer waarin tewe en honde op verskillende ouderdomme gonadektomie ondergaan het en lewenslank gevolg is om vas te stel watter afwykings ontwikkel het ten opsigte van die ouderdom by gonadektomie nie. Daar word vermoed dat die huidige ouderdomsaanbeveling na die Tweede Wêreldoorlog ontstaan het, toe toenemende welvaart van Amerikaanse gesinne hulle die eerste keer toegelaat het om diere as huisdiere te behandel, en daarom meer geïnteresseerd was in die beheer van manifestasies van voortplantingshormoonafskeiding en baie geïnteresseerd was om seker te maak die dier het die operasie oorleef. Narkose- en chirurgiese tegnieke wat destyds beskikbaar was, het die dier nodig om minstens 6 maande oud te wees.

Met huidige verdowingsmiddels, narkose-moniteringstoerusting en chirurgiese tegnieke, is in verskeie studies getoon dat tewe en honde veilig gonadektomie kan ondergaan as hulle so jonk as 6 tot 8 weke oud is. Chirurgiese komplikasiesyfers wissel nie tussen groepe wat baie jonk is nie en in die operasie op 'n meer tradisionele ouderdom, met 'n totale postoperatiewe komplikasiesyfer as 6,1%. Die oorgrote meerderheid van hierdie komplikasies na chirurgie is kortstondig en benodig geen veeartsenykundige sorg nie.

Effekte van gonadektomie op gedrag

Gedrag wat waarskynlik deur gonadektomie geraak word, is gedrag wat seksueel dimorfies is (veral in een geslag). Voorbeelde van seksueel dimorfe gedrag sluit in vlag by tewe, en montering en urienmerk by honde. Die voorkoms van seksueel dimorfe gedrag neem af na gonadektomie by tewe en honde, en die afname in voorkoms is nie gekorreleer met die tydsduur wat die gedrag voor gonadektomie getoon het nie.

Die gedrag wat nie seksueel dimorfies is nie, insluitend die meeste vorme van aggressie, word nie verminder deur gonadektomie nie. Een gedragsgevolg van sterilisering wat in verskeie studies gedokumenteer is, is 'n toename in reaktiwiteit teenoor mense met onbekende honde en verhoogde aggressie teenoor familielede. Dit kan hormonaal verband hou; daar kan ook 'n rasaanleg wees.

Daar is geen bewyse wat 'n afname in opleibaarheid van werkende vroulike of manlike honde na sterilisasie of kastrasie dokumenteer nie. Een studie het 'n toename in die ontwikkeling van seniele gedrag na gonadektomie by manlike honde aangetoon. Die studie het egter baie min honde in die ongeskonde manlike groep gehad, en ander studies, wat direk na veranderinge in breinweefsel gekyk het, ondersteun nie die bevinding nie.

Effekte van gonadektomie op die gesondheid

Neoplasie

Neoplasie, of kanker, is abnormale groei van weefsel. Goedaardige gewasse is geneig om op een plek te bly en siektes te veroorsaak deur die betrokke weefsel te verander en weefsel daar rondom saam te pers. Kwaadaardige gewasse versprei in die gebied waarvandaan dit ontstaan en versprei na weefsels in die verte, wat wydverspreide siektes veroorsaak. Feitlik alle gewasse kom meer voor by bejaardes as by jong diere, met die gemiddelde gerapporteerde ouderdom tydens die diagnose van ongeveer 10 jaar. Vir die tumortipes wat hieronder beskryf word, is die presiese oorsaak-en-gevolg verband tussen gonadektomie en ontwikkeling van gewasse onbekend.

Borstkanker, of borskanker, is 'n baie algemene siekte by vroulike honde, met 'n gerapporteerde voorkoms van 3,4%; dit is die algemeenste tipe tumor by vroulike honde. Van vroulike honde met melktumore het 50,9% kwaadaardige gewasse. Risikofaktore vir neoplasie van borste by vroulike honde sluit in ouderdom, ras (Tabel 1) en seksueel ongeskonde status. Verskeie studies het gedokumenteer dat sterftes van tewe wanneer hulle jong is, hul risiko vir die ontwikkeling van borneoplasie aansienlik verminder. In vergelyking met tewe wat ongeskonde gelaat word, het diegene wat voor puberteit gesteriliseer is, 'n 0,5% risiko, diegene wat gesteriliseer is na een estrussiklus, het 'n 8,0% risiko, en honde wat gesteriliseer is na twee estrussiklusse, het 'n 26,0% risiko om later in hul lewe mammale neoplasie te ontwikkel. Oor die algemeen het onbesmette tewe 'n risiko van sewe maal neoplasie sewe keer groter as dié wat gesteriliseer word. Alhoewel die voordeel van sterilisasie met elke estrussiklus afneem, is die voordeel getoon by tewe selfs tot 9 jaar oud. Die presiese oorsaak-en-gevolg verband tussen die ongeskonde status en die ontwikkeling van borneoplasie by vroulike honde is nie geïdentifiseer nie. Die genetiese en hormonale oorsake van borskanker wat by vroue geïdentifiseer is, is ondanks uitgebreide navorsing nie konsekwent by vroulike honde geïdentifiseer nie.

Prostaatkanker by honde is ongewoon, met 'n gerapporteerde voorkoms van 0,2 tot 0,6%. Prostaat adenokarsinoom is 'n baie kwaadaardige gewas wat nie medies of chirurgies genees kan word nie. 'N Toename van 2,4 tot 4,3 keer in die prostaat neoplasie met kastrasie is getoon, met die inligting wat in verskeie studies bevestig is.

Testikulêre neoplasie is 'n baie algemene gewas by honde, met 'n gerapporteerde voorkoms van 0,9%. Anders as by mense, kom testikulêre gewasse laat in hul lewe voor by honde, word dit maklik gediagnoseer en is dit selde kwaadaardig. Ovariale en uteriene gewasse is baie ongewoon by tewe.

Verskeie gewasse van nie-voortplantingsweefsels is na berig word verhoog in voorkoms na gonadektomie. Daar is in twee studies berig dat oorgangskarsinoom, 'n kwaadaardige gewas in die urienweg, 2 tot 4 keer meer voorkom by gesteriliseerde of gekastreerde honde as by ongeskonde vroulike of manlike honde. Presiese voorkoms word nie gerapporteer nie; geskatte voorkoms is minder as 1,0%. 'N Rasaanleg bestaan (Tabel 1). Chirurgiese verwydering van oorganklike selkarsinoom is al dan nie moontlik, afhangende van die plek van die primêre gewas.

Osteosarkoom is 'n lae voorkoms (0,2%), baie kwaadaardige gewas van die been. Dit is na bewering meer algemeen by honde met groot rasse, met sekere spesifieke rasse wat geneig is (Tabel 1). Twee studies het 'n 1,3 tot 2,0 keer verhoogde voorkoms van osteosarkoom met gonadektomie gedokumenteer. Een studie het egter slegs Rottweilers geëvalueer, 'n ras met 'n gerapporteerde genetiese aanleg. Behandeling sluit dikwels ledemate-amputasie en bestraling of chemoterapie in.

Hemangiosarkoom is 'n kwaadaardige gewas van die vaskulêre weefsel, insluitend die hart, die belangrikste bloedvate en die milt. Groot rasse loop oor die algemeen 'n groter risiko, en sommige rasse wat spesifiek vatbaar is (Tabel 1). Twee studies het verhoogde voorkoms gedokumenteer, van 2,2 tot 5 keer, by gonadektomiseerde mans en wyfies in vergelyking met ongeskonde diere. Algehele voorkoms van hemangiosarkoom is laag, met 0,2%. Chirurgiese verwydering is die keuse wat u verkies, indien moontlik.

Ortopediese afwykings

Lang bene groei aan weerskante van groeiplate. Die groeiplate sluit na blootstelling aan estrogeen en testosteroon, wat verklaar waarom die groei in hoogte grotendeels voltooi is na puberteit. By tewe en honde vertraag die verwydering van die gonades voor puberteit die sluiting van die groeiplate, wat lei tot 'n statisties beduidende, maar nie ooglopende toename in hoogte nie. Daar is geen bewyse dat sommige groeiplate na gonadektomie betyds sal sluit en sommige laat nie, maar die meeste studies het slegs lang bene van die voorpoot ondersoek. Geen studies het 'n verhoogde voorkoms van frakture of ander afwykings van die groeiplate getoon wat verband hou met ouderdom tydens sterilisasie of kastrasie nie.

Heupdisplasie is abnormale vorming van die heupgewrig met gepaardgaande ontwikkeling van artritis. Genetiese, hormonale en omgewingsfaktore, insluitend dieet, is hierby betrokke (Tabel 1). In die een studie wat 'n verhoogde voorkoms van heupdisplasie by vroulike of manlike honde beskryf het wat voor vyf maande gesteriliseer of gekastreer is, is dit nie duidelik dat die diagnose van heupdisplasie in alle gevalle deur 'n veearts gemaak is nie.

Die gekoppelde kruisligamente vorm 'n kruis in die kniegewrig. Die kraniale kruisligament (CCL) ondergaan skeur of volledige breuk wanneer die stremming van die kant af gespanne word, veral as die dier kronkel terwyl hy gewig dra aan die ledemaat. CCL besering is baie algemeen, met 'n gerapporteerde voorkoms van 1,8%. Groot honde is meestal in gevaar, en sommige rasse is geneig (Tabel 1). Oorgewig vroulike en manlike honde kan ook 'n verhoogde risiko hê. Daar is aangetoon dat CCL-besering meer gereeld voorkom by gesteriliseerde of gekastreerde diere as by ongeskonde diere. Die basis kan hormonaal wees, aangesien aangetoon word dat CCL-besering by mense meer algemeen is by vroue as by mans met 'n voorkoms wat wissel na die stadium van die menstruele siklus. 'N Baie onlangse studie het die verandering in die anatomie van die kniegewrig by vroulike en manlike honde met CCL-besering met gonadektomie voor die ouderdom van 6 maande gedokumenteer; verdere navorsing is hangende. CCL besering word behandel met chirurgie en rehabilitasie; behandeling is duur en langdurige herstel.

Vetsug

Vetsug is baie algemeen by honde, met 'n gerapporteerde voorkoms van 2,8% in die algemene hondepopulasie; 34% van die gekastreerde manlike honde en 38% van die gesteriliseerde vroulike honde is in een studie aangemeld. Verskeie risikofaktore bestaan, insluitend ras (Tabel 1), ouderdom, liggaamstoestand en ouderdom van die eienaar. Gonadektomie is 'n baie algemene risikofaktor vir die ontwikkeling van vetsug. By katte is aangetoon dat gonadektomie 'n afname in metaboliese tempo veroorsaak. Daar is geen verslae wat die metabolisme in vroulike of manlike honde relatief tot gonadektomie dokumenteer nie. Vetsug is self 'n risikofaktor vir sommige vorme van kanker, CCL-besering, diabetes mellitus en verminderde lewensduur. Vetsug is beheerbaar met gepaste dieet en oefening.

Urinêre inkontinensie

'N Baie algemene vorm van urinêre inkontinensie, wat voorheen estrogeen-responsiewe urinêre inkontinensie genoem word, word nou meer algemeen genoem urethrale sfinkter meganisme onbevoegdheid, kom voor by gesteriliseerde vroulike honde. Urine lek by die gesteriliseerde vroulike honde wanneer hulle ontspanne is en word dus meestal deur die eienaars gesien as nat kolle waar die hond slaap. Gerapporteerde voorkoms wissel van 4,9 tot 20,0%, met vroulike honde wat meer as 44 pond weeg en sommige spesifieke rasse is geneig (Tabel 1). Alhoewel verskeie studies die verband tussen gonadektomie en die voorkoms van hierdie afwyking gedokumenteer het, het slegs een die verband tussen voorkoms en ouderdom by gonadektomie getoon. In die studie is aangetoon dat spaying voor die ouderdom van drie maande aansienlik meer verband hou met die uiteindelike voorkoms van urinêre inkontinensie by 'n gegewe vroulike hond, as wat later bespuit is. Urethrale sfinkter meganisme onbevoegdheid word maklik medies beheer by die meeste vroulike honde.

Pyometra

Pyometra is baarmoederinfeksie wat die ouderdomsverwante verandering in die baarmoederwand oorheers. Voorkoms neem toe met ouderdom; 23 tot 24% van die honde het in een Sweedse studie pyometra ontwikkel teen tien jaar oud. Spesifieke rasse loop 'n verhoogde risiko (Tabel 1). Hierdie baie algemene versteuring van verouderde ongeskonde tewe word chirurgies behandel.

Goedaardige prostaat hipertrofie / prostatitis

Goedaardige prostaat hipertrofie (BPH) is ouderdomsverwante verandering in prostaatgrootte. Teen 6 jaar het 75 tot 80% van die ongeskonde manlike honde bewyse van BPH; Teen 9 jaar het 95 tot 100% van die ongeskonde manlike honde bewyse van BPH. Die verhoogde grootte van die prostaat hou verband met verhoogde bloedtoevoer. Die mees algemene kliniese tekens is die druppel van bloedige vloeistof uit die prepus en bloed in die semen. Die ontwikkeling van BPH stel die hond bloot aan prostaatinfeksie (prostatitis). Mediese terapie vir BPH kan gebruik word om kliniese tekens te beheer, maar chirurgiese terapie (kastrasie) is genesend.

Diabetes mellitus

Slegs een studie het 'n moontlike verhoogde voorkoms van diabetes mellitus getoon by honde wat verband hou met gonadektomie. Die studie het nie die effek van vetsug, 'n bekende risikofaktor vir diabetes mellitus, in ag geneem nie.

Hipotireose

Twee studies toon 'n verhoogde voorkoms van hipotireose by vroulike en manlike honde na gonadektomie. Genetiese faktore is ook betrokke (Tabel 1). Oorsaak-en-gevolg is nie beskryf nie en ook nie 'n spesifieke numeriese faktor vir verhoogde voorkoms nie.

Lewensduur

Verskeie studies het getoon dat gesteriliseerde en gekastreerde vroulike en manlike honde langer leef as ongeskonde tewe of honde. Oorsaak-en-gevolg is nie beskryf nie. Dit is moontlik dat honde wat gonadektomiseer is, minder geneig is om riskante gedrag te toon, of dat eienaars wat in diere belê het deur hulle aan te bied vir sterilisasie of kastrasie, hulle steeds aanbied vir konsekwente veeartsenykundige sorg.

Afsluiting

So, hoe versoen jy al hierdie inligting om besluite vir individuele diere te neem? Oorwegings moet die evaluering van die voorkoms van verskillende afwykings, rasaanleg en die gesondheidsbetekenis van die verskillende afwykings insluit (Tabel 2 en Tabel 3).

Vir vroulike honde is die hoë voorkoms en 'n hoë persentasie kwaadaardigheid van neoplasie in die bors, en die beduidende effek van spayering op die vermindering van die voorkoms daarvan, ovariohysterektomie voor die eerste hitte die beste aanbeveling vir diere wat nie broei nie. Die getoonde verhoogde voorkoms van urinêre inkontinensie by tewe wat voor 3 maande oud gesteriliseer is en die moontlike effek van CCL-besering by tewe wat gesteriliseer is voor 6 maande, dui daarop dat die tewe wat na 6 maande oud is, maar voor hul eerste hitte die voordeligste is. Vir tewe van rasse wat deur ovariohysterektomie geneig is tot hoogs kwaadaardige gewasse en vir teeldiere, kan spaying op 'n later ouderdom voordeliger wees.

Vir manlike honde verminder kastrasie die voorkoms van afwykings met min gesondheidsbetekenis en kan die voorkoms van afwykings van baie groter gesondheidsbelang verhoog. Vir nie-broeiende diere moet die evaluering van die ras en die daaropvolgende aanleg vir afwykings deur gonadektomie lei wanneer en wanneer kastrasie aanbeveel word.

As honde-telers is u 'n bron van inligting vir mense wat 'n hond soek vir geselskap, om as 'n stokperdjie te wys of te werk of om saam met hul kinders groot te word. As veeartse is ons een van die voogde van veiligheid en goeie gesondheid vir alle diere in ons samelewing. Dit is nodig dat ons almal nadink oor die rede waarom ons spay of kastrasie vir honde aanbeveel, om te verseker dat ons nie ons eie gemak bo hul goeie gesondheid stel nie. Vir elke individuele teef of hond moet deeglike oorweging van hul ras, ouderdom, lewenstyl en geskiktheid as 'n teeldier deel uitmaak van die besluit oor wanneer of as hulle gonadektomie moet ondergaan.

Tafels

Tabel 1. Rasse vatbaar vir verskillende afwykings

TOESTAND RASE VOORBEREID Boro neoplasie Bokser, Bretagne, Cocker Spaniel, Teckel, Engelse Setter, Engelse Springer Spaniel, Duitse herdershond, Maltees, miniatuurpoedel, wyser, speelgoedpoedel, Yorkshire Terrier Oorgangsellekarsinoom Airedale Terrier, Beagle, Collie, Scottish Terrier, Shetland Sheepdog, West Highland White Terrier en Wire Fox Terrier Osteosarkoom Doberman Pinscher, Great Dane, Irish Setter, Irish Wolfhound, Rottweiler, Saint Bernard Hemangiosarkoom Bokser, Engelse Setter, Duitse herdershond, Golden Retriever, Great Dane, Labrador Retriever, aanwyser, poedel, Siberiese Husky Heupdisplasie Chesapeake Bay Retriever, Engelse Setter, Duitse herdershond, Golden Retriever, Labrador Retriever, Samoyed, Saint Bernard Kraniale kruisligamentbesering Akita, Amerikaanse Staffordshire Terrier, Chesapeake Bay Retriever, Duitse herdershond, Golden Retriever, Labrador Retriever, Mastiff, Napolitaanse Mastiff, Newfoundland, Poedel, Rottweiler, Saint Bernard Vetsug Beagle, Cairn Terrier, Cavalier King Charles Spaniel, Cocker Spaniel, Teckel, Labrador Retriever Urinêre inkontinensie Boxer, Doberman Pinscher, Giant Schnauzer, Ierse Setter, Old English Sheepdog, Rottweiler, Springer Spaniel, Weimeraner Pyometra Berner Sennenhond, Cavalier King Charles Spaniel, Chow Chow, Collie, Engelse Cocker Spaniel, Golden Retriever, Rottweiler, Saint Bernard Diabetes mellitus Miniatuur poedel, miniatuur Schnauzer, mops, Samoyed, speelgoed poedel Hipotireose Airedale Terrier, Cocker Spaniel, Teckel, Doberman Pinscher, Golden Retriever, Ierse Setter, Miniatuur Schnauzer, Pommere, Shetland Sheepdog

Tabel 2. Toestande geassosieer met ovariohysterectomy (spay)

TOESTAND GEVAL GESONDHEIDSBETEKENIS VERHOOG OF VERMINDER MET GONADEKTOMIE Boro neoplasie Hoog Hoog Afgeneem Ovariale en uteriene neoplasie Laag Laag Afgeneem Pyometra Hoog Hoog Afgeneem Oorgangsellekarsinoom Laag Hoog Verhoog Osteosarkoom Laag Hoog Verhoog Hemangiosarkoom Laag Hoog Verhoog CCL besering Hoog Hoog Verhoog Vetsug Hoog Matig Verhoog Urinêre inkontinensie Hoog Laag Verhoog Diabetes mellitus Hoog Laag Verhoog Hipotireose Hoog Laag Verhoog

Tabel 3. Toestande geassosieer met kastrasie

TOESTAND GEVAL GESONDHEIDSBETEKENIS VERHOOG OF VERMINDER MET GONADEKTOMIE Testikulêre neoplasie Hoog Laag Afgeneem Goedaardige prostaat hipertrofie Hoog Laag Afgeneem Prostaat neoplasie Laag Hoog Verhoog Oorgangsellekarsinoom Laag Hoog Verhoog Osteosarkoom Laag Hoog Verhoog Hemangiosarkoom Laag Hoog Verhoog CCL besering Hoog Hoog Verhoog Vetsug Hoog Matig Verhoog Diabetes mellitus Hoog Laag Verhoog Hipotireose Hoog Laag Verhoog

Gebruik met toestemming van die AKC Canine Health Foundation, 'n organisasie sonder winsbejag wat die gesondheid van alle honde en hul eienaars bevorder deur goeie wetenskaplike navorsing te finansier en die verspreiding van gesondheidsinligting te ondersteun om honde siektes te voorkom, te behandel en te genees.